Como entender e tratar comportamentos autolesivos

Transcrevo a seguir o artigo publicado no site http://www.autism.com.

Jordano, com Sindrome de Cornelia de Lange - Cortou a mão ao quebrar um vidro da janela

Stephen M. Edelson, Ph.D.

Como entender e tratar comportamentos autolesivos

O comportamento autolesivo é um dos mais devastadores exibidos por pessoas com deficiências de desenvolvimento. As formas mais comuns destes comportamentos incluem: bater a cabeça, morder a mão e esfregar-se ou arranhar-se excessivamente. São muitas as possíveis razões pelas quais uma pessoa pode exibir comportamentos autolesivos, que vão desde bioquímicas até ao ambiente social. Este trabalho irá discutir muitas das causas da autolesão e vai descrever intervenções com base em causas subjacentes.

Análise funcional

Inicialmente, uma análise funcional deve ser feita de modo a obter uma descrição detalhada do comportamento autolesivo da pessoa e para determinar possíveis relações entre o comportamento e o seu ambiente físico e social (consulte Wacker, Northup & Lambert, 1997). As informações obtidas a partir de uma análise funcional devem incluir:

Quem esteve presente durante o episódio?

O que aconteceu antes, durante e depois da manifestação do comportamento?

Quando é que isso aconteceu? 

Onde é que isso aconteceu? 

Felizmente, a resposta a estas perguntas pode ajudar a revelar o(s) motivo(s) para o comportamento. Antes da coleta de dados, é importante definir o comportamento a ser estudado. O foco da análise funcional deve ser sobre um comportamento específico (por exemplo, morder o punho), em vez de uma categoria de comportamentos (por exemplo, a autolesivo). Combinar vários tipos de auto-lesões em um comportamento geral pode tornar difícil determinar motivos diferentes para cada comportamento. Por exemplo, se uma criança começa a morder o punho e a se arranhar, pode haver um motivo diferente para cada comportamento (consulte Edelson, Taubman e Lovaas, 1983). Morder o punho pode ser uma reação à frustração, enquanto que mordidas excessivas podem ser um meio de auto-estimulação.

Durante a coleta dos dados, as características salientes de comportamentos autolesivos devem ser registadas, tais como a frequência, duração e gravidade. A coleta de dados também deverá incluir informações sobre o ambiente físico e social da pessoa. O ambiente físico deve incluir: o ambiente (por exemplo, sala de aula, refeitório, parquinho), iluminação (luz natural, fluorescente, incandescente), e os sons (por exemplo, barulho de carros, outras crianças gritando). Os nomes (ou códigos) de todos no ambiente da pessoa também devem ser registrados, tais como professores, pais, funcionários, visitantes e alunos/ clientes. Outros fatores a serem registrados são: a hora do dia e o dia da semana.

Razões fisiológicas para comportamentos autolesivos

Razões Bioquímicas

Alguns pesquisadores têm sugerido que os níveis de alguns neurotransmissores estão associados a comportamentos autolesivos. Beta-endorfinas são substâncias endógenas parecidas com opiáceos no cérebro e os comportamentos autolesivos podem aumentar a produção e/ ou a liberação de endorfinas. Como resultado, o indivíduo tem uma experiência parecida com a anestesia, e, aparentemente, não sente qualquer dor ao exibir estes comportamentos (Sandman et al., 1983). Além disso, a liberação de endorfinas pode proporcionar uma sensação de euforia ao indivíduo. Esta explicação se baseia em estudos nos quais os medicamentos que bloqueiam a ligação nos locais de receptores de opiáceos (por exemplo, naltrexona e naloxona) podem reduzir com êxito a autolesão (Herman et al., 1989).

Testes em animais de laboratório, bem como pesquisas sobre a administração de medicamentos em humanos indicaram que baixos níveis de serotonina ou altos níveis de dopamina estão associados à autolesão (DiChiara et al., 1971; Mueller e Nyhan, 1982). Em um estudo sobre uma população heterogênea de pessoas mentalmente retardadas, reenberg e Coleman (1976) administraram medicamentos, tais como a reserpina e clorpromazina, para reduzir os níveis de serotonina. Estes pesquisadores observaram um aumento drástico em comportamentos agressivos e comportamentos autolesivos. Os medicamentos que elevam os níveis de dopamina, tais como anfetaminas e apomorfinas, parecem iniciar o comportamento autolesivo (Mueller e Nyhan, 1982; Mueller et al., 1982).

Curiosamente, Coleman (1994) estudou um grupo de crianças autistas que tinham baixos níveis de cálcio (ie, hipocalcinuria). Estes indivíduos freqüentemente exibiam comportamentos nos quais machucavam os olhos. Quando tais indivíduos recebiam suplementos de cálcio, o comportamento de machucar os olhos diminuía substancialmente. Além disso, o funcionamento da linguagem melhorava.

O que você deve observar. Quando a autolesão estiver associada a uma anormalidade bioquímica, pode haver pouca ou nenhuma relação entre o ambiente físico/ social da pessoa e a autolesão. Assim, o comportamento pode ocorrer em diversas situações e com diferentes pessoas. No entanto, a autolesão pode ocorrer com menos freqüência, em situações em que o comportamento da pessoa, é incompatível com a autolesão, tais como comer, brincar e realizar uma tarefa qualquer.

Intervenção

Intervenções nutricionais médicas podem ser implementadas para normalizar o lado bioquímico da pessoa; este, por sua vez, pode reduzir comportamentos graves. Embora os medicamentos sejam freqüentemente utilizados para aumentar os níveis de seratonina ou a diminuição dos níveis de dopamina, o Autismo Research Institute, em São Diego, recebeu relatórios de milhares de pais que deram vitamina B6, cálcio e/ ou DMG aos filhos. Estes pais freqüentemente observavam reduções bastante dramáticas, e, em alguns casos, a eliminação de comportamentos autolesivos. Os pais também relataram reduções de problemas graves de comportamento logo após colocar seu filho em uma dieta restrita, como as dietas sem glúten ou caseína, ou removendo alimentos específicos aos quais a criança apresentou sinais de uma reação alérgica.

Convulsões

Os comportamentos autolesivos também têm sido associados a atividades de convulsões nos lobos frontais e temporais (Gedye, 1989; Gedye, 1992). Comportamentos freqüentemente associados com convulsões incluem: bater a cabeça, dar tapas nos ouvidos e/ ou na cabeça, morder as mãos, bater o queixo, arranhar a cara e/ ou os braços, e, em alguns casos, bater o joelho na cara. Já que este comportamento é involuntário, alguns destes indivíduos buscam alguma forma de auto-contenção (por exemplo, com os braços amarrados para baixo). As convulsões podem começar, ou ser mais visíveis, quando a criança atinge a puberdade, possivelmente devido a alterações hormonais no organismo.

O que você deve observar. Já que os comportamentos induzidos por convulsões são involuntários, não se pode observar uma relação entre o comportamento da pessoa e o seu ambiente. No entanto, porque o stress pode desencadear uma convulsão, pode haver uma relação entre stress no ambiente e autolesão. Isso pode incluir estimulação física em excesso (por exemplo, iluminação, ruído) e/ ou estimulação social (por exemplo, repreensões, demandas). Os alimentos também podem provocar convulsões (Rapp, 1991). Se o comportamento começou ou piorou durante a puberdade, pode-se também considerar a possibilidade de convulsões. Ao se suspeitar de convulsões, recomenda-se que a pessoa faça um eletroencefalograma (EEG).

Intervenção Embora os medicamentos sejam usados para controlar as atividade das convulsões, elas estão freqüentemente associadas a efeitos secundários adversos. Há evidências que a DMG possa reduzir a apreensão de atividade sem efeitos colaterais negativos (Gascon et al., 1989; Roach & Carlin, 1982).

Razões Genéticas

Comportamentos autolesivos também são comuns entre as várias doenças genéticas, incluindo Síndrome de Lesh-Nyhan, Síndrome do Cromossomo Frágil X e a Síndrome Cornelia de Lange. Já que estas doenças genéticas estão associados com algum tipo de danos estruturais e/ ou disfunções bioquímicas, estas alterações podem fazer com que a pessoa tenha autolesões.

O que você deve observar. Os indivíduos com Síndrome Lesh-Nyhan freqüentemente mordem a área ao redor da boca e dos seus dedos; aqueles com Síndrom do Cromossomo Frágil X às vezes se mordem (incluindo os lábios e os dedos), e aqueles com a Síndrome Cornelia de Lange freqüentemente mordem a cara e batem nos rostos.

Intervenções

Intervenções bioquímicas, tais como suplementos nutricionais e medicamentos, parecem ser o tratamento padrão para estes indivíduos. Também é possível que outras intervenções discutidas neste artigo possam ajudar estas pessoas. Por exemplo, a modificação de comportamentos pode ensinar as pessoas a inibir estes comportamentos.

Excitação

Tem-se sugerido freqüentemente que o nível de excitação de uma pessoa esteja associado a comportamentos autolesivos. Os pesquisadores têm sugerido que a autolesão pode aumentar ou diminuir o nível de excitação da pessoa. A teoria de subexcitação afirma que alguns indivíduos funcionem com um baixo nível de excitação e se tenham autolesões para aumentar seu nível de excitação (Edelson, 1984; Baumeister & Rollings, 1976). Neste caso, a autolesão seria considerada como uma forma extrema de auto-estimulação. Em contrapartida, a teoria da superexcitação afirma que alguns indivíduos funcionem em um nível muito alto de excitação (por exemplo, tensão e ansiedade) e se envolvam em auto-agressões para reduzir o seu nível de excitação. Ou seja, o comportamento pode atuar como uma liberação de tensão e/ ou ansiedade. Níveis de excitação altos podem ser resultados de disfunções fisiológicas e internas e/ ou podem ser desencadeados por um ambiente muito estimulante. Uma redução da excitação pode dar reenforço positivo, e assim, o cliente pode envolver-se em auto-agressões mais freqüentemente quando se defrontar com estímulos que produzem excitação (Romanczyk, 1986).

O que você deve observar. No que diz respeito à subexcitação, a autolesão seria observada quando a pessoa está entediada e/ ou não está envolvida em atividades estimulantes. No que diz respeito ao excesso de excitação, a autolesão seria observada situações que induzem estímulos, como uma sala particularmente barulhenta ou muito iluminada. A interação social também pode ser percebida como algo muito estimulante.

Intervenção Se a pessoa estiver sub-estimulada, um aumento no nível de atividade pode ser útil. Por exemplo, um programa de exercício pode ser aplicado (por exemplo, a bicicleta estacionária). Se a pessoa estiver superestimulada, recomenda-se tomar medidas, normalmente antes do comportamento começar e reduzir o seu nível de excitação. Isso pode incluir: técnicas de relaxamento (Cautela & Groden, 1978), pressão profunda (Edelson et al. 1998), estimulação vestibular (King, 1991), e/ ou a remoção da pessoa de uma situação estimuladora. Exercícios físicos podem também ser utilizados para reduzir o nível de excitação.

Dores

Outra razão pela qual o indivíduo pode bater a cabeça é para reduzir a dor, como a dor de uma infecção do ouvido médio ou de enxaquecas (de Lissovoy, 1963; Gualtieri, 1989). Há crescente evidência de que a dor associada a problemas gastrointestinais, tais como refluxo ácido e gás, pode estar associada à autolesão. Além disso, alguns indivíduos autistas relatam que certos sons, como um bebê chorando ou um aspirador de pó, podem causar dores. Em todos estes casos, a autolesão pode liberar beta-endorfinas, que atenuam a dor. Inversamente, essas pessoas podem estar disfarçando a dor. Neste caso, estimular uma área do corpo (neste caso, machucando-se) pode reduzir ou atenuar a dor localizada em outra área do corpo. O que você deve observar. O comportamento autolesivo pode ocorrer esporadicamente. A pessoa pode apresentar sinais de doença ou parecer estar com dores nos dias em que ele/ ela exibe autolesão. O histórico familiar deve ser verificado para ver se ocorrem enxaquecas na família. Se possível, a pessoa deve ter as suas orelhas examinadas e a temperatura do corpo medida para verificar se há uma infecção do ouvido médio.

Intervenção. 

O consumo de lacticínios é freqüentemente associado a infecções do ouvido médio em muitas crianças. Certos alimentos na dieta da pessoa podem ser responsáveis por enxaquecas. Além disso, a deficiência de magnésio está associada a um aumento da sensibilidade ao som. Suplementos de magnésio são seguros e podem reduzir a sensibilidade ao em alguns indivíduos. A dosagem recomendada é de 3 a 4 miligramas para cada 10 libras de peso por dia. O Treinamento de Integração Auditiva (AIT, ou Auditory Integration Training, em inglês) também tem mostrado reduzir a sensibilidade ao som (Rimland & Edelson, 1994).

Sensorial

Esfregar-se ou coçar-se excessivamente pode ser uma forma de auto-estimulação. A pessoa pode não sentir os níveis normais de estimulação física; e, como resultado, ele/ ela pode estragar a pele, a fim de receber a estimulação ou aumentar a excitação (Edelson, 1984).

O que você deve observar. A pessoa parece ser insensível à dor e possivelmente ao toque. O comportamento pode diminuir quando a pessoa está ocupada (por exemplo, brincando, trabalhando em uma tarefa), porque a sua atenção está dirigida para fora do seu corpo.

Intervenção Deve-se incentivar o autista a aplicar formas seguras de estimulação física para as partes do corpo que ele/ ela esfrega e/ ou arranha excessivamente. Isto pode incluir fazer uma massagem com um vibrador, esfregar objetos texturizados contra a pele (tais como feijão não cozido ou macarrão), e esfregar a pele com uma escova. Também há provas de que colocar um anestésico tópico sobre a área autolesada pode reduzir o comportamento.

Frustração

Os educadores e os pais relatam muitas vezes que a criança com autolesão é resultado de uma frustração. Isto é consistente com o modelo tradicional de Frustração e Agressão proposto por Dollard e seus colegas (1939). Cenários comumente narrados incluem: uma pessoa com competências comunicativas pobres fica frustrada pela sua falta de compreensão sobre o que foi dito a ela (comunicação receptiva falha), ou porque o educador não entendeu o que foi dito/ pedido; ou um indivíduo que tenha boa capacidade de comunicação, mas não consegue o que quer. Estas razões serão discutidas em maiores detalhes na próxima seção.

Causas sociais

Comunicação

Problemas de comunicação têm sido freqüentemente associados a comportamentos autolesivos. Se uma pessoa tem competências de linguagem receptivas e expressivas pobres, então isso pode levar à frustração e escalar à autolesão.

O que você deve observar. Se a pessoa tiver competências receptivas pobres, a comunicação pode ser o problema, se o comportamento ocorrer quando alguém diz algo a ela. Além disso, se uma pessoa tem competências expressivas falhas, o comportamento autolesivo pode ocorrer depois de que ele/ ela tenta se comunicar, talvez pelo gesto e, o educador não compreender ou não responder adequadamente.

Intervenção No que diz respeito à linguagem expressiva, deve-se ensinar habilidades comunicativas funcionais a estas pessoas (Dyer & Larsson, 1997). No que diz respeito às competências de comunicação receptivas, a pessoa pode ser cronicamente doente (por exemplo, ter constante dor de cabeça, náuseas) e pode não ser capaz de concentrar claramente a sua atenção no que foi dito. Isto pode ser devido à sensibilidade a certos produtos alimentares. Além disso, há indícios de que o treinamento de integração auditiva (AIT), pode melhorar as competências lingüísticas receptivas como resultado de uma melhor colheta de informações de longa memória (Edelson et al., 1999).

Atenção Social

Muitas pesquisas têm sido feitas para investigar as contingências sociais da autolesão. Lovaas e seus colegas foram capazes de controlar a freqüência da autolesão manipulando as conseqüências sociais (Lovaas et al., 1965; Lovaas & Simmons, 1969). Basicamente, a atenção positiva pode aumentar a freqüência da autolesão (ou seja, reforçar positivamente), enquanto ignorar o comportamento pode diminuir a freqüência (ou seja, extinção).

O que você deve observar. Após um episódio de autolesão, observar se/ como o educador assiste ao indivíduo. Esta atenção pode ser positiva (por exemplo, "O que você está querendo?") ou negativa ("Não faça isso"). Observe que o indivíduo pode interpretar um comentário negativo de forma positiva, e conseqüentemente, o comportamento pode ainda ser reforçado positivamente.

Intervenções Se a pessoa tende a receber atenção na seqüência do comportamento, especialmente se a atenção for positiva e, então, o educador deve fazer o seu melhor para ignorar o comportamento. Se isso não for possível porque a pessoa pode se machucar, então, o educador deve minimizar o contacto com o indivíduo demonstrando pouca expressão facial (nem aprova, nem disaprova).

A consistência é muito importante, pois o comportamento vai continuar se o indivíduo recebe reforço intermitente (ou seja, atenção) para o comportamento. Na realidade, o comportamento fica mais forte e mais resistente à extinção se for intermitentemente reforçado. Porque que estes indivíduos procuram atenção, o que é perfeitamente normal para a maioria das pessoas, eles devem receber atenção, mas não deveria ser por causa da autolesão. Por exemplo, o educador deve dar atenção à pessoa quando ela não se envolva em autolesão (por exemplo, atenção positiva depois dos 10 minutos seguintes com um episódio de autolesão). Existem inúmeras estratégias de contingência e horários que podem ser implementadas para dar atenção ao indivíduo (por exemplo, DRO - reforço diferencial de outros comportamentos).

Obter marcas tangíveis

Outra razão pela qual o indivíduo pode envolver-se em comportamentos autolesivos é para obter um objeto ou resultado (Durand 1986; Durand & Cremmins, 1988). Por exemplo, uma pessoa pode solicitar algo, não receber o que pediu e, em seguida, envolver-se em um comportamento autolesivo. Além disso, o comportamento pode ser reforçado positivamente se o indivíduo, de vez em quando, receber o objeto desejado ou conseguir o que deseja. Uma pesquisa realizada por Maisto et al. (1978) relatou que 33% dos clientes se envolveram em autolesão porque "eles queriam algo".

O que você deve observar. A autolesão normalmente ocorredepois que a pessoa pede alguma coisa e não consegue o que quer. A pessoa ocasionalmente obtem o que deseja durante ou logo após o incidente de auto-esão.

Intervenções Nesta situação, o educador não deve dar nada para a pessoa durante ou após um episódio de autolesão. É importante manter a consistência também porque o comportamento irá continuar mesmo se o indivíduo "consiga o que deseja "apenas em algumas ocasiões. (Consulte a discussão anterior sobre o reforço intermitente). Um programa também pode ser desenhado para permitir que a pessoa faça pedidos para conseguir o que deseja, mas isto deve ocorrer de uma maneira controlada, sistemática e não violenta (por exemplo, dando opções à pessoa em momentos específicos do dia).

Evitar ou escapar de situações

Alguns indivíduos se envolvem em autolesão para evitar um encontro social 'aversivo' (Carr et al., 1976; Edelson et al., 1983). O indivíduo pode envolver-se em autolesão imediatamente antes da interação social, e, portanto, evitar a interação social antes que ela comece. Alternativamente, o indivíduo pode envolver-se em uma autolesão de escape (ou terminar) um encontro social que já começou. Por exemplo, um educador pode pedir que o cliente faça uma ação (por exemplo, para sair da área) e se a pessoa não quiser fazê-lo, ele ou ela pode, então, envolver-se em uma autolesão. Como consequência, o pedido inicial é ignorado ou esquecido e a atenção do educador é se concentra em parar o comportamento.

O que observar Em uma situação na qual a pessoa 'evita' algo, a pessoa pode começar a se machucar logo após alguém entrar na sala ou abordar a pessoa. Em uma situação de 'fuga', a pessoa pode começar a se machucar durante um encontro social. Os pedidos (ou ordens) do educador são muitas vezes abandonados logo após a pessoa se envolver na autolesão.

Intervenções Nesta situação, é importante que o educador faça o que promete, com relação aos pedidos ou demandas ao indivíduo. Se a pessoa se envolver em uma autolesão, o educador pode continuar a fazer os pedidos durante o comportamento, ou o educador pode enfocar a atenção para outro lado para interromper o comportamento, mas, em seguida, apresentar o pedido de novo até que o indivíduo cumpra.

Conclusão

É importante entender que existem várias razões pelas quais os indivíduos se envolvem em corportamentos autolesivos. Edelson et al. (1983) observou três diferentes formas de autolesão pelo mesmo indivíduo. Observou-se este cliente por um total de cinco horas e todos os antecedentes e consequências da autolesão foram registrados. O cliente bateu a cabeça contra o joelho e, em seguida, recebeu atenção; beliscou o estômago após a equipe pedir para ele fazer alguma coisa, e mordeu o punho, depois de pedir algo, mas não foi atendido.

Também é possível que uma forma de autolesão possa ter mais de uma função. Por exemplo, uma pessoa pode se envolver em morder o punho quando for incapaz de comunicar suas necessidades e quando não conseguir o que deseja.

Ao realizar uma análise funcional, a razão subjacente para o comportamento de autolesão pode não ser evidente em alguns casos. Com base em dados observacionais, as razões possíveis para o comportamento devem ser classificadas ordenadas, de mais provável a menos provável. Esta ordem de classificação pode então determinar a ordem em que as diferentes intervenções são executadas.

Pesquisas revelaram igualmente que os elementos aversivos (isto é, castigos) podem efetivamente reduzir ou eliminar o comportamento autolesivo ao treinar a pessoa para inibir o seu comportamento. Se o comportamento for grave e se numerosas tentativas falharem para reduzir o comportamento então se pode considerar usar um aversiva para parar o comportamento. Testes visuais (isto é, colocar um pano ou pedaço de papel branco na frente do rosto da pessoa) demonstraram ser bastante eficazes na redução de comportamentos graves, tais como a autolesão e lesões (Jones et al. 1991). Outras formas de comportamentos aversivos incluem: espremer sumo de limão na boca, borrifar o rosto da pessoa com uma água, empurrar a pessoa para trás e, em alguns casos, utilizar um ligeiro choque elétrico. Deve ter-se muito cuidado ao utilizar uma estratégia aversiva. Por exemplo, deve-se evitar inconsistência, generalizações em diferentes cenários e educadores devem ocorrer e mecanismos de salva-guardas para proteger contra eventuais abusos devem ser incorporados.

Ao examinar atentamente o comportamento uma pessoa, pode-se fazer uma dedução razoável relativa a uma intervenção apropriada. Esta estratégia é muito melhor do que se basear em "tentativa e erro". Finalmente, é importante ter uma visão positiva ao tentar compreender e tratar esse comportamento. O comportamento, mesmo o comportamento autolesivo, geralmente pode ser controlado na maioria das situações.

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